Klassifizierung von Schmerzen

Hauptaspekte

• Aufgrund der Heterogenität von Schmerz hinsichtlich seiner Dauer, anatomischen Lage, Ätiologie, Intensität und Pathophysiologie gibt es viele Möglichkeiten, ihn zu klassifizieren.¹
• Da Schmerz komplex und facettenreich ist, ist es zur genauen Beurteilung der Schmerzen eines Patienten oft notwendig, verschiedene Klassifikationen zu kombinieren.¹
• Eine Task Force der Internationalen Vereinigung für Schmerzforschung (International Association for the Study of Pain, IASP) hat 2019 eine Schmerzklassifikation entwickelt, die die Unterscheidung zwischen chronischen Primär- und chronischen Sekundärschmerzen anerkennt.²

Schmerzklassifikationen sind nützliche Instrumente bei der Beurteilung und Diagnose von Patienten mit Schmerzen. Auf der Suche nach dem am besten geeigneten Behandlungsplan können diese zudem für Angehörige der Gesundheitsberufe eine Richtschnur für die klinische Entscheidungsfindung sein.¹

Schmerz wird überwiegend nach der Dauer definiert (siehe Abschnitt „Einteilung nach Dauer“), kann jedoch darüber hinaus nach anatomischer Lage, Ätiologie, Intensität und Pathophysiologie klassifiziert werden. Um die Schmerzen eines Patienten zu bewerten, ist es oft nötig, mehrere Schmerzklassifikationen zu kombinieren.¹ Es ist wichtig zu beachten, dass diese verschiedenen Klassifikationen eindimensional sind. Zur Gewährleistung einer optimalen Versorgung mit einer umfassenden Beurteilung und einem multimodalen Behandlungsansatz müssen möglicherweise mehrere Schmerzklassifikationen gleichzeitig berücksichtigt werden.¹

Quellenangaben

1. Orr PM, et al. Crit Care Nurs Clin N Am. 2017;29:407–18.
2. International Association for the Study of Pain (IASP). Chronic pain has arrived in the ICD-11. News bulletin. 2019. Available at: https://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/NewsDetail.aspx?ItemNumber=8340&navItemNumber=643. Accessed June 2020.

Klassifikation nach Ätiologie

Die ätiologische Schmerzklassifikation zielt darauf ab, die Ursache des Schmerzes zu bestimmen. Man kann sie grob in Krebs- und Nichtkrebsschmerz unterteilen.¹ Traditionell hat man mit einer Krebserkrankung verbundene chronische Schmerzen aufgrund ihrer komplizierten Ätiologie und der häufig verwendeten aggressiveren Behandlungsansätze als eigenständige Einheit betrachtet.² Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass sich die neuronalen Mechanismen, die Krebsschmerzen zugrunde liegen, von anderen chronischen Schmerzzuständen unterscheiden.² Weitere kausale Faktoren für Schmerzen sind akute Verletzungen, Grunderkrankungen oder -zustände sowie die mit diesen Verletzungen oder Zuständen verbundenen Behandlungen, zum Beispiel Operationen.¹

Quellenangaben

1. Orr PM, et al. Crit Care Nurs Clin N Am. 2017;29:407–18.
2. Stanos S, et al. Postgrad Med. 2016;128(5):502–15.

Klassifikation nach Pathophysiologie

Schmerzen können je nach Art der Verletzung/Schädigung und dem pathophysiologischen Weg, der zur Wahrnehmung von Schmerzen führt, als nozizeptiv, neuropathisch oder – dies nur bei chronischen Schmerzen – als zentrale Sensibilisierung eingestuft werden.^1,2 Ressourcen-Center klicken hier.

Nozizeptiver Schmerz beschreibt eine normale physiologische Reaktion auf Gewebeschäden infolge eines Traumas, einer nicht heilenden Verletzung oder entzündlicher Prozesse.^{1, 3} Die Internationale Vereinigung für Schmerzforschung (IASP) definiert nozizeptiven Schmerz als „Schmerz, der durch tatsächliche oder drohende Schädigung des nichtneuralen Gewebes entsteht und auf die Aktivierung von Nozizeptoren zurückzuführen ist“.⁴ Es gibt zwei Kategorien von nozizeptiven Schmerzen: Somatische Schmerzen beziehen sich auf Verletzungen des Bewegungsapparats und viszerale Schmerzen auf innere Organverletzungen. Letztere werden häufig indirekt empfunden.²

Neuropathischer Schmerz ist definiert als Schmerz, der durch eine Läsion oder Krankheit des somatosensorischen Nervensystems verursacht wird und als Folge einer abnormalen neuralen Aktivität auftritt.^{1, 2} Neuropathische Schmerzen können als zentral oder peripher beschrieben werden, je nachdem, ob sich die Läsion im peripheren oder im zentralen Nervensystem befindet.¹

Eine zentrale Sensibilisierung (auch als noziplastischer Schmerz bekannt) ist definiert als Schmerz, der durch eine veränderte Nozizeption entsteht, obwohl es weder eindeutige Hinweise auf tatsächliche oder drohende Gewebeschäden, welche die peripheren Nozizeptoren aktivieren, noch Hinweise auf schmerzverursachende Krankheiten oder Läsionen im somatosensorischen System gibt.^1-3

Quellenangaben

1. Clauw DJ, et al. Postgrad Med 2019;131(3):185–98.
2. Orr PM, et al. Crit Care Nurs Clin N Am. 2017;29:407–18.
3. Stanos S, et al. Postgrad Med. 2016;128(5):502–15.
4. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Terminology. 2017. Available at: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698&navItemNumber=576.Accessed June 2020

Klassifizierung nach anatomischer Lage

Mittels anatomischer Schmerzklassifikation bestimmt man, an welchen Körperteilen der Patient Schmerzen hat.¹ Dies ist oft der erste Schritt bei der Schmerzbeurteilung.¹ Somatischer Schmerz ist spezifisch für den Ort der Verletzung und entsteht durch Schmerzrezeptoren, die in Knochen, Muskeln, Haut, Gelenken, Bändern, Sehnen und Bindegewebe aktiviert sind.² Im Gegensatz dazu treten viszerale Schmerzen in inneren Organen auf. Die mit einer inneren Verletzung verbundenen Schmerzen sind allerdings aufgrund der geringen Nozizeptorendichte in den Eingeweiden und der Tatsache, dass afferente Fasern bei der kortikalen Kartierung weniger gut vertreten sind, schwer zu lokalisieren.³ Ohne Berücksichtigung akuter Schmerzzustände sind laut einer europäischen Umfrage die häufigsten Stellen chronischer Schmerzen der Rücken und die Gelenke, dicht gefolgt von Nacken und Kopf.⁴

Quellenangaben

1. Orr PM, et al. Crit Care Nurs Clin N Am. 2017;29:407–18.
2. Murphy P. Somatic Pain. In: Schmidt R & Willis W (eds). Encyclopedia of Pain. Heidelberg, Germany: Springer, 2007:2190–1.
3. Steeds CE. Surgery. 2016;34(2):55–9.
4. Breivik H, et al. BMC Public Health. 2013;13:1229.

Klassifikation nach Intensität

Die Schmerzintensität ist definiert als das Ausmaß des erlebten Schmerzes.¹ Es gibt verschiedene Tools, mit denen sie gemessen werden kann: die visuelle Analogskala, die verbale Bewertungsskala, die numerische Bewertungsskala und die grafische Skala.^{1, 2} Bei diesen Methoden misst der Patient die Stärke seines Schmerzes subjektiv anhand numerischer oder verbaler Deskriptoren.¹ Es gibt auch Messverfahren wie die FLACC-Schmerzskala, mit der Schmerzen bei Patienten bewertet werden können, die diese selbst nicht kommunizieren können. Betrachtet werden hier die Kriterien Gesicht, Beine, Aktivität, Weinen, Tröstbarkeit (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).¹⁰

Quellenangaben

1. Cook KF, et al. Neurology. 2013; 80(Suppl. 3):S49–53.
2. Orr PM, et al. Crit Care Nurs Clin N Am. 2017;29:407–18.
3. Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) pain scale. Available at: https://wps.prenhall.com/wps/media/objects/3103/3178396/tools/flacc.pdf. Accessed June 2020

Klassifikation nach Dauer

Schmerzen können als akut oder chronisch beschrieben werden, abhängig davon, wie lange sie bei einem Patienten anhalten.¹

Akute Schmerzen sind kurzfristig und klingen innerhalb von drei bis sechs Monaten ab.¹ Sie sind eine Reaktion des Körpers auf eine spezifische Verletzung oder ein bestimmtes Trauma und dienen einem biologischen Zweck.¹ Das wichtigste Merkmal akuter Schmerzen ist, dass sie selbstlimitierend sind;² im Verlauf der Heilung oder Reparatur des Gewebes verschwinden sie.¹

In manchen Fällen können jedoch aus akuten chronische Schmerzen werden. Diese sind als Schmerzen definiert, die länger als drei Monate andauern. Eine Dauer jenseits der normalen Heilungszeit dient keinem biologischen Zweck.^1-3

Quellenangaben

1. Orr PM, et al. Crit Care Nurs Clin N Am. 2017;29:407–18.
2. Grichnik KP & Ferrante FM. Mt Sinai J Med. 1991;58(3):217–20.
3. International Classification of Diseases 11^th edition (ICD-11). World Health Organization (WHO). MG30 Chronic pain. 2019. Available at:https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/1581976053. Accessed June 2020.

Die ICD-11-Klassifikation chronischer Schmerzen

Die ICD-11, das ist die 11. Überarbeitung der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten, beschreibt sieben verschiedene Kategorien zur Diagnose chronischer Schmerzen (Abbildung 1).¹ Die erste Unterkategorie ist chronischer Primärschmerz (MG30.0). Dieser bezieht sich auf anhaltende Schmerzen, die mit erheblicher emotionaler Belastung oder funktioneller Behinderung verbunden sind (d. h., der Schmerz kann als Krankheit an sich betrachtet werden).¹ In den restlichen sechs Untergruppen (MG30.1 bis MG30.6) ist der Schmerz sekundär zu einer Grunderkrankung. Sie werden als „chronischer Sekundärschmerz“ zusammengefasst, wobei man Schmerz zumindest anfänglich als Symptom begreifen kann.¹ Mit der Implementierung der ICD-11-Codes für chronische Schmerzen in der klinischen Praxis möchte man die Klassifizierung und Diagnosefindung für solche Zustände verbessern.¹

Quellenangaben

1. Treede RD, et al. Pain. 2019;160:19–27.
2. Abbildung 1: Struktur der IASP-Klassifikation chronischer Schmerzen.

Bei chronischen primären Schmerzsyndromen (links) kann der Schmerz als eigene Krankheit aufgefasst werden, während er sich bei den chronischen sekundären Schmerzsyndromen (rechts) zunächst als Symptom einer anderen Erkrankung wie einer diabetischen Neuropathie, einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, einer rheumatoiden Arthritis, Brustkrebs oder eines Arbeitsunfalls usw. manifestiert. Die Differenzialdiagnose zwischen primären und sekundären Schmerzzuständen kann manchmal schwierig sein (siehe Pfeile). In beiden Fällen bedürfen die Schmerzen der Patienten jedoch einer besonderen Betreuung, wenn sie mäßig oder stark ausgeprägt sind. Nach spontaner Heilung oder erfolgreicher Behandlung der Grunderkrankung können die chronischen Schmerzen manchmal anhalten. Dann kann die Diagnose chronischer sekundärer Schmerz aufrecht bleiben und weiterhin die Behandlung bestimmen sowie in den Gesundheitsstatistiken präsent sein. IASP: Internationale Vereinigung für Schmerzforschung.

Quellenangaben

1. Adaptiert von Treede RD, et al. Pain. 2019;160:19–27.