WICHTIGE SCHMERZINDIKATIONEN
Viele chronische Erkrankungen sind schwierig zu behandeln. Hier konzentrieren wir uns auf acht wichtige Schmerzzustände mit einem hohen ungedeckten Bedürfnis bei Patienten und/oder medizinischen Fachkräften.
Unser Ziel ist es ausführliche Informationen über diese Erkrankungen zur Verfügung zu stellen - vom Krankheitsverständnis bis hin zu Behandlungsansätzen.
Komplexes regionales Schmerzsyndrom
Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (complex regional pain syndrome; CRPS) ist ein chronischer Schmerzzustand, der durch anhaltende (spontane und/oder evozierte) regionale Schmerzen gekennzeichnet ist, die normalerweise an einer distalen Extremität beginnen und zeitlich oder graduell unverhältnismäßig zum üblichen Schmerzverlauf nach einem Trauma oder einer anderen Läsion sind .1, 2 Es unterscheidet sich von anderen chronischen Schmerzzuständen durch das Vorhandensein von Zeichen, die auf auffällige autonome und entzündliche Merkmale hinweisen.2 Es gibt zwei Arten von CRPS: Typ 1 weist nach einer Verletzung (Reflex-Sympathikus-Dystrophie) keine offensichtliche Nervenläsion auf und Typ 2 beschreibt CRPS, bei denen eine bestimmte Nervenverletzung vorliegt (Kausalgie).3,4
Schnelle Fakten
- CRPS ist ein chronischer Schmerzzustand der durch autonome und entzündliche Merkmale gekennzeichnet ist.1,2
- CRPS beginnt normalerweise in einer distalen Extremität und der Schmerz ist zeitlich oder graduell unverhältnismäßig zum üblichen Schmerzverlauf nach einem Trauma oder einer anderen Läsion.1,2
- CRPS tritt vorwiegend nach einem Trauma oder einer Verletzung eines Gliedes wie einer Fraktur oder Verstauchung auf.3 Es kann in Typ 1 (keine offensichtliche Nervenläsion) oder Typ 2 (definitive Nervenläsion) kategorisiert werden.3,4
- Die berichtete Inzidenz von CRPS betrug in einer Studie aus dem Jahr 2007 in den Niederlanden 26,2 pro 100.000 Personen.5
- Es gibt keine spezifischen Tests zur Diagnose von CRPS. Die Diagnose basiert auf einer klinischen Beurteilung anhand der Budapest-Kriterien.4
- Es fehlen evidenzbasierte Leitlinien für die Behandlung von CRPS, wobei die Behandlungsentscheidungen auf der Behandlung von neuropathischen und chronischen Schmerzen beruhen.4
Epidemiologie
Die genaue Prävalenz von CRPS ist schwer zu bestimmen. Jüngste Ergebnisse aus großen epidemiologischen Studien legen nahe, dass die Inzidenz zwischen 5,5 und 26,2 Fällen pro 100.000 Menschen pro Jahr liegt.6 Abweichungen in diesen Zahlen können aufgrund unterschiedlicher diagnostischer Kriterien und Schwierigkeiten bei der Diagnose dieses komplexen Zustands auftreten. CRPS scheint bei Frauen zwischen 40 und 60 Jahren häufiger aufzutreten6 und die Mehrheit der Patienten stellen sich mit CRPS Typ 1 vor.7 Daten zur häufigsten Schmerzlokalisation liegen kaum vor
CRPS: Komplexes regionales Schmerzsyndrom.
Risikofaktoren
CRPS tritt typischerweise nach einem Trauma oder einer Verletzung einer Extremität auf, einschließlich Frakturen, Verstauchungen/Belastungen, Operationen und Verbrennungen, wobei ein besonderes Risiko mit Immobilisierung und Sprunggelenksluxation oder intraartikulärer Fraktur verbunden ist.8 Das CRPS-Risiko ist bei Patienten mit komplizierten Frakturen, rheumatologischen Erkrankungen oder Patienten mit starken Schmerzen 1 Woche nach dem Trauma höher als bei Patienten ohne diese Merkmale.6 CRPS tritt häufiger bei Frauen auf, wobei diese höhere Prävalenz auf die im Vergleich zu Männern häufigere radiale Frakturrate von Frauen zurückzuführen ist.5
Ursachen
Während unklar ist, warum ein ähnliches Trauma bei einigen Personen zur Entwicklung von CRPS führt und bei anderen nicht, wird festgestellt, dass die Mehrzahl der CRPS-Fälle mit Trauma oder Verletzung verbunden ist.3 Während der genaue Mechanismus unbekannt ist, scheint die Reaktion auf Verletzungen bei Patienten mit CRPS übertrieben zu sein.3, 12 CRPS kann eine abnormale Reaktion hervorrufen, die die Auswirkungen der anfänglichen Verletzung verstärkt.3
Anzeichen und Symptome
Das Hauptsymptom von CRPS sind anhaltende Schmerzen, die in keinem Verhältnis zu einem auslösenden Ereignis stehen.2 Der Schmerz wurde als „Brennen, Stechen, Kribbeln“, "Nadelstiche“, „elektrischer Schlag“ oder als würde jemand die betreffende Extremität quetschen beschrieben.3, 4 Der Schmerz kann sich auf die gesamte Extremität ausbreiten und sogar die gegenüberliegende Extremität betreffen.4 Neben Schmerzen sind auch Veränderungen der Hauttemperatur, der Farbe oder Schwellung Symptome. Weitere Merkmale sind Veränderungen der Hautstruktur im betroffenen Bereich, abnormales Schwitzen, Veränderungen des Nagel- und Haarwachstums, Steifheit der betroffenen Gelenke, Probleme bei der Koordinierung der Muskelbewegung und abnorme Bewegungen in diesem Bereich.4
Pathophysiologie
Nach dem ersten Auslöser ist CRPS durch eine posttraumatische Entzündung gekennzeichnet.6, 12 Klinische Beobachtungen sind Rötung, Schwellung, Hyperthermie, Schmerzen und verminderte Funktion der betroffenen Extremität.6, 12 Dies geht mit einer komplizierten Immunantwort einher, die die Proliferation von Keratinozyten und die Produktion von entzündlichen Zytokinen beinhaltet.6 In Reaktion auf das ursprüngliche Trauma wird bei CRPS eine übertriebene Entzündungsreaktion ausgelöst.12 Entzündungsmediatoren wie Zytokine verursachen durch die Sensibilisierung peripherer Nozizeptoren Schmerzen und Hyperalgesie, was wiederum die Freisetzung von Neuropeptiden erleichtert.6
Veränderungen im Zentralnervensystem können für das lange Anhalten von Symptomen einschließlich Allodynie verantwortlich sein, die auf eine zentrale Sensibilisierung zurückzuführen ist.6 Die Symptome können auch auf erlernte Prozesse zurückgeführt werden, z. B. „erlernter Nichtgebrauch“ der betroffenen Extremität als Ergebnis des initialen durch die Bewegung verursachten Schmerzes. Danach tritt aufgrund unphysiologischer Bewegung eine Zunahme der Schmerzen auf, um Schmerzen zu vermeiden.6 Das periphere Nervensystem ist auch an CRPS beteiligt, so dass periphere Adrenorezeptoren eine Überempfindlichkeit entwickeln und das sympathische Nervensystem in der betroffenen Extremität stärker aktiviert wird.6
Diagnose
CRPS kann in zwei Typen unterteilt werden:1,3
- CRPS Typ 1 (auch als sympathische Reflexdystrophie bekannt), das sich auf eine Krankheit nach einer Verletzung wie einer Fraktur oder Verstauchung bezieht, jedoch ohne bestätigte Nervenschädigung
- CRPS Typ 2 (auch als Kausalgie bekannt), der durch eine Schädigung eines Nervs in der Extremität ausgelöst wird.
CRPS wird anhand der Budapest-Kriterien diagnostiziert:4
- Patienten müssen anhaltende Schmerzen melden, die in keinem Verhältnis zu den üblichen Schmerzen stehen, die durch ein Trauma oder ein anderes anregendes Ereignis verursacht werden.
- Patienten müssen mindestens ein Symptom in drei der vier in der folgenden Tabelle aufgeführten Kategorien melden.
- Patienten müssen zum Zeitpunkt der Beurteilung mindestens ein Anzeichen in zwei oder mehr der vier unten aufgeführten Kategorien aufweisen.
- Anzeichen und Symptome dürfen durch eine andere Diagnose nicht besser erklärt werden.
Management
Leitlinien und Empfehlungen
Es gibt keine Heilung oder einen etablierten Standard für die Behandlung von CRPS und es ist ein notorisch schwer zu behandelnder Schmerzzustand.3 In den Niederlanden wurden Allgemeine Behandlungsleitlinien veröffentlicht13 und in Großbritannien14, es fehlt jedoch eine evidenzbasierte Behandlung für das CRPS-Management. Das britische Royal College of Physicians präsentiert die vier Säulen der Behandlung von CRPS: Aufklärung, Schmerzlinderung, körperliche Intervention und psychologische Intervention. Obwohl keine Medikamente für die Behandlung von CRPS zugelassen sind, gibt es verschiedene Klassen von Medikamenten, von denen berichtet wurde, dass sie bei CRPS wirksam sind.14 In einigen Fällen wurden chirurgische Verfahren angewendet, aber dieser Ansatz bleibt umstritten.3
Pharmakologische und nicht-pharmakologische Behandlungen
Es liegen unzureichende Daten vor, um die CRPS-Behandlung ausschließlich auf der Grundlage randomisierter Daten aus klinischen Studien zu steuern, obwohl Studien darauf hinweisen, dass die am häufigsten verwendete Intervention (sympathische Blockaden) für den durchschnittlichen Patienten wahrscheinlich unwirksam ist.2 Eine erste Studie mit oralen Kortikosteroiden wird häufig bei Patienten mit akutem CRPS durchgeführt, um die große entzündliche Komponente zu dämpfen, von der angenommen wird, dass sie in der akuten Phase häufig ist.2
Es gibt viele verschiedene Stadien des Schmerzwegs, die sich auf CRPS auswirken können, wobei ein Trauma zu entzündlichen Anzeichen und Funktionsstörungen führt und eine zentrale Sensibilisierung zu motorischen Symptomen führen kann.15 Sein Management muss daher multimodal sein, um die Krankheit aufgrund ihrer pathogenen Mechanismen und der daraus resultierenden Symptome zu bekämpfen.15 Der folgende Algorithmus beschreibt, wie die Mechanismen von CRPS miteinander verknüpft sind und wie die resultierende Behandlung auf dieser Basis angepasst werden kann.15 Beispielsweise kann die physikalische Therapie am besten für motorische Symptome geeignet sein, die vorwiegend durch zentrale Sensibilisierung vermittelt werden, Kortikosteroide oder Bisphosphonate gegen entzündungsbedingte Schmerzen und eine Kombination von Analgetika kann verwendet werden, um spontane Schmerzen zu behandeln.15
Ungedeckte Bedürfnisse
Ein besseres Verständnis der Mechanismen, die der Pathophysiologie von CRPS zugrunde liegen, ist erforderlich. Es mangelt an hochwertigen, multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studien.6 Die meisten verfügbaren Studiendaten stammen aus Einzeluntersuchungen oder es fehlt ein Placebo-Arm.6 Dies kann auf die geringe Anzahl von Patienten zurückzuführen sein, die an dieser Krankheit leiden. Das National Institute of Neurological Disorders and Stroke, unter den National Institutes of Health, erforscht derzeit die verschiedenen Facetten der CRPS-Pathophysiologie – einschließlich der Prozesse des Immunsystems, der entzündlichen Signalwege nach der Immobilisierung durch Gipsverband sowie der zellulären und molekularen Veränderungen der sensorischen Neuronen nach einer peripheren Nervenverletzung – um die Neuroplastizität und die Rolle von Neurotransmittern einschließlich Adenosintriphosphat zu verstehen.3
Ressourcen
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Quellen
1. IASP. Classification of Chronic Pain, Second edition (revised). Available at: www.iasp-pain.org/files/Content/ContentFolders/Publications2/ClassificationofChronicPain/Part_II-A.pdf. Accessed April 2020.
2. Bruehl S. BMJ. 2015;351:h2730.
3. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Complex Regional Pain Syndrome Fact Sheet. 2019. Available at: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Complex-Regional-Pain-Syndrome-Fact-Sheet. Accessed April 2020.
4. Fukushima FB et al. BMJ. 2014;348:g3683.
5. De Mos M et al. Pain. 2007;129(1):12–20.
6. Birklein F & Dimova V. Pain Rep. 2017;2(6):e624.
7. Ott S & Mainhöfner C. J Pain. 2018;19(6):599–611.
8. Pons T et al. Anesthesiol Res Pract. 2015;2015:965639.
9. Elsharydah A et al. J Clin Anesth. 2017;39:34–7.
10. Roh YH et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(12):1775–81.
11. Moseley G et al. J Pain. 2014;15(1):16–23.
12. Urits I et al. Curr Pain Headache Rep. 2018;22:10.
13. Perez RS et al. BMC Neurol. 2010;10:20.
14. Royal College of Physicians. CRPS guidelines. 2018. Available at: https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/complex-regional-pain-syndrome-adults. Accessed April 2020.
15. Resmini G et al. Clinic Cas Min Bone Metabol. 2015;12(Suppl. 1):26–30.